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Tumores Hepáticos Fuera del Hepatocarcinoma

Posted by admin on Apr 11, 2010 in Blog | 0 comments

Tumores Hepáticos Fuera del Hepatocarcinoma

Los tumores malignos primarios del hígado fuera del carcinoma hepatocelular (CHC) son raros, y representan del 2 al 3% de los tumores hepatobiliares y del tracto gastrointestinal (J Nat Med Assoc 1992; 84: 129-135), a diferencia de los tumores secundarios del hígado (metastásicos) que son mucho más frecuentes.

Estos tumores son variados, y se desarrollan sobre un órgano no cirrótico, a diferencia del CHC , que ocurre en el 80% de los pacientes cirróticos. De los tumores del hígado, el 95% de estos son malignos y provienen de diferentes células del hígado como el hepatocito, celulas del epitelio biliar, mesénquima, y las células endocrinas.

La imagenología permite caracterizar el estroma de ciertos tumores, y puede orientar el diagnóstico. Sin embargo, el diagnóstico definitivo lo da el estudio histopatológico.

Tumores Epiteliales

Colangiocarcinoma

Es el tumor maligno de las vías biliares. Representa la segunda causa de tumor maligno primario del hígado (alrededor de 10%), y su incidencia va aumentando en los países occidentales.

Es un adenocarcinoma que origina de los colangiocitos, células epiteliales que tapizan el árbol biliar. El término incluye los tumores intrahepáticos, o periféricos (20-25%), tumores hiliares o en proximidad del hilio, llamados tumores de Klatskin (50-60%) y los tumores extrahepáticos.

Factores Favorecedores

Los factores que favorizan el desarrollo del colangiocarcinoma son la estasis biliar, la inflamación crónica de las vías biliares y la infección. El tabaco es considerado como otro factor favorizante. Los factores de riesgo están constituídos por los quistes de colédoco, la colangitis esclerosante primaria, litiasis biliar, enfermedad de Caroli, adenoma de las vías biliares, exposición a Thorotrast®, papilomatosis biliar, complejos de von Meyenburg, y la colangio-hepatitis por Clonorchis sinensis oOpisthorchis viverrini.

En Occidente, la asociación más frecuente corresponde a los pacientes portadores de una colangitis esclerosante crónica (>10 años), con episodios a repetición de obstrucción biliar y colangitis bacteriana que desarrollan un colangiocarcinoma (Surgery 1995; 117: 146-155).

El colangiocarcinoma puede complicar una colangitis esclerosante en 30% de los casos aproximadamente, luego de 10 años de evolución de la enfermedad. La incidencia de colangiocarcinoma en la pieza operatoria de estos pacientes varía entre 5 y 18%, y la mayoría de los casos no son detectados antes de la transplantación hepática.

Elementos Diagnósticos

El colangiocarcinoma es frecuentemente encontrado en los pacientes mayores de 60 años, sin predominancia de sexo. El aumento en el tamaño de estos tumores es insidioso y se diagnostica en la mayoría de los casos tardíamente, cuando se trata de un tumor periférico.

Los signos de alarma pueden ser fatiga, pérdida de peso, dolores abdominales, hepatomegalia, etc. Los tumores hiliares son diagnosticados más precozmente debido a la ictericia y al prurito secundarios a la obstrucción biliar.

Los exámenes de laboratorio muestran una colestasis anictérica o ictérica. El antígeno carcinoembrionario puede estar aumentado (30% de los casos). CA 19-9 está aumentado, pero esta elevación es inespecífica cuando existe ictericia. Tiene sus desventajas cuando existe una ictericia moderada.

El diagnóstico se realiza por medio de ecografía, la cual muestra una masa tumoral hipo o hiperecogénica. En el caso de los tumores hiliares, el diagnóstico en indirecto en la mayoría de los casos, por medio de la presencia de una dilatación de las vías biliares. La tomografía puede mostrar una masa tumoral hipodensa, heterogénea con una dilatación de las vías biliares intrahepáticas. El diagnóstico ha sido mejorado por medio de la colangiografía por resonancia magnética.

La extensión de estos tumores está basada en la clasificación de Bismuth (Ann Surg 1992; 215: 31-38). La diseminación ganglionar es frecuente (alrededor 50%) al momento del diagnóstico.

Anatomopatología

Se trata de un adenocarcinoma mucosecretor formado por estructuras tubulares que asemejan colangiolas bien o moderadamente diferenciadas con una tendencia a la infiltración entre los hepatocitos a lo largo de los ductos biliares.

Las células tumorales son cilíndricas y semejantes al epitelio biliar. Los núcleos son redondos con nucleolos poco visibles. El estroma es fibroso, y es algo característico de este tumor. La invasión perineural, linfática o vascular es frecuente. Inmunohistoquímicamente, las células tumorales tienen un marcaje coloración positiva para las cito queratinas (CK 7 y CK 19), CA 19-9 y CEA. LA alfa fetoproteína es negativa (Cancer 193; 72: 1872-1877).

Existen formas mixtas que asocian un colangiocarcinoma con un hepatocarcinoma. Estas formas representan menos del 5% de los tumores primarios de hígado (Cancer 1985; 55: 124-135).

Tratamiento y Pronóstico

Los enfermos portadores de un colangiocarcinoma deben ser abordados de una manera multidisciplinaria. La cirugía es el único tratamiento curativo. La tasa de sobrevida a 5 años es de 20 a 40%, en razón de una diseminación metastásica frecuente a los ganglios linfáticos regionales y peritoneo.

Los tumores de Klatskin tipos I y II necesitan de una resección en bloque de las vías biliares extrahepáticas, de la vesícula, y una disección ganglionar y una anastomosis hepaticoyeyunal. Los tumores tipo III necesitan una hepatectomía y una resección del segmento I. Los tipo IV son rara vez resecables, ya que requieren de una hepatectomía derecha o izquierda extendida.

Los colangiocarcinomas intrahepáticos son tratados por una resección de los segmentos o del lóbulo hepático implicado. La resección quirúrgica está indicada para los tumores localizados, sin metástasis. Escasos pacientes llegan con estos criterios. En cuanto al márgen de seguridad libre de tumor debe ser mayor a 5 mm.

Los pacientes con un colangiocarcinoma perihiliar, localizado, no resecable, y los enfermos con una colangitis esclerosante con un pequeño colangiocarcinoma de menos de 3 cm deben ser evaluados como candidatos a un transplante hepático (Liver Transpl 2000; 6: 309-316).

Otros tratamientos debe ser discutidos cuando la cirugía curativa no pueda realizarse. Se han propuesto nuevas modalidades como: iradiación externa, fototerapia dinámica guiada por endoscopía, implantes de iridium, quimioterapia sistémica, radioquimioterapia exclusiva adyuvante o neoadyuvante. Recientemente, prótesis impregnadas con antimitóticos han sido probadas (Hepatology 2000; 32: 916-923).

Cistadenocarcinoma

El cistadenocarcinoma biliar es un tumor raro. Son descubiertos en los pacientes entre los 40 y 60 años. El 80% son diagnosticados en mujeres. Se trata de tumores mucinosos, correspondientes a una transformación de un cistadenoma biliar, pero que también puede desarrollarse sobre las anomalías congénitas de las vías biliares como la enfermedad de Caroli, fibrosis hepática congénita (Síndrome de Caroli), poliquistocis hepática o los quistes de colédoco.

Elementos Diagnósticos

Este tumor puede revelarse por una hepatomegalia, dolores abdominales (60% de los casos), masa en el hipocondrio derecho (Radiology 1995; 196: 805-810), una ictericia por compresión extrínseca de la vía biliar por tapones de moco.

Los exámenes de laboratorio son frecuentemente normales, o puede estar levemente aumentado la GGT y la FA. Se debe verificar la negatividad de la serología por la enfermedad hidatídica, que constituye un diagnóstico diferencial.

La ecografía es el exámen de primera intención para afirmar la naturaleza quística de la lesión y aportar los elementos de diagnóstico diferencial con un quiste biliar. Existe una pared gruesa con vegetaciones intraquísticas. El caracter maligno puede sospecharse por la imagenología cuando existen formaciones papilares de gran tamaño dentro de la luz y calcificaciones.

La imagenología no permite distingir entre los tumores benignos o malignos. El examen citológico del líquido intraquístico no aporta mayor valor al diagnóstico. Los niveles de CA 19-9 y CEA dentro del líquido pueden orientar hacia el diagnóstico de malignidad (Gastroenterol Clin Biol 2003; 27: 413-415). La punción no está recomendada por el riesgo de diseminación.

Anatomopatología

El examen macroscópico de estos tumores revela un tumor de gran tamaño, multiloculares, limitados por una pared gruesa y fibrosa, y se pueden encontrar nódulos murales.

El examen microscópico muestra que la pared del quiste está más o menos cubierto de formaciones papilares, tejido conjuntivo, revestido de celulas epiteliales cuboidales o en columnas mucosecretoras. Los signos de mucosecreción son revelados por la coloración por PAS. El epitelio reposa sobre un estroma denso, seudo-ovárico, en el 90% de los casos, formado por células fusiformes y entrecruzadas. La presencia de atipias citonucleares van en favor de malignidad. Todos son mucosecretores.

Tratamiento y Pronóstico

La evolución de los cistoadenocarcinomas es lenta y se efectúa por contiguidad dentro del parénquima hepático. Se pueden observar metástasis hepáticas a distancia. La resección quirúrgica completa es la regla si se desea obtener una sobrevida prolongada. Ningún tratamiento adyuvante o neoadyuvante ha sido evaluado.

Tumores Mesenquimatosos

Son mucho más raros que los tumores de origen epitelial.

Angiosarcoma

Llamado también hemangiosarcoma o hemangioendotelioma maligno, es el más frecuente de los tumores mesenquimatosos del hígado (J Hepatol 1989; 8: 125-130). Se desarrola a partir de células endteliales que rodean a los sinusoides y afecta más frecuentemente a los hombres dentro de la quinta a sexta década de vida, expuestos a carcinógenos (thorotrast, arsénico, cloruro de vinilo) o al uso de anabólicos. El tiempo de latencia entre la exposición y la aparición del tumor es de alrededor 20 a 35 años.

Elementos Diagnósticos

Los síntomas son frecuentemente fatiga, pérdida de peso, dolor en el hipocondrio derecho y en algunas ocasiones ictericia y ascitis hemorrágica (Dig Dis Sci 2003; 48: 677-682). Un hemoperitoneo por ruptura de una lesión subcapsular puede ser una de las primeras manifestaciones.

Las anomalías de los exámenes de laboratorio no son específicos, y es notable frecuentemente la elevación de FA. Raramente, se puede observar una anemia hemolítica por microangiopatía, trombopenia, signos de CID.

La tomografía muestra generalmente lesiones hepáticas múltiples, más frecuentemente hipodensas. La RM en la fase T2 evoca signos característicos de su arquitectura interna, compuesta por heterogenicidad debido a zonas de necrosis y hemorragia (Radiology 2002; 222: 667-673). La biopsia por punción de este tumor es peligrosa.

Anatomopatología

Macroscópicamente, la masa tumoral está constituída por abundantes nódulos que coalescen, de aspecto esponjoso y hemorrágico. Pueden observarse en algunas ocasiones depósitos subcapsulares de thorotrast.

El examen miscroscópico revela una proliferación tumoral papilar, dentro de la luz de los sinusoides, compuesto por células fusiformes de origen endotelial. La proliferación tumoral ocurre alrededor de las cavidades hemorrágicas dentro las formas cavernomatosas, o nódulos masivos en las formas compactas.

Evolución y Tratamiento

El pronóstico es sombrío y la sobrevida media no sobrepasa los 6 meses (Am J Med 1992; 93: 219-222). Los pacientes fallecen debido a una insuficiencia hepatocelular o de hemorragia intra-abdominal por ruptura del tumor. La cirugía es raramente posible debido a la extensión local y las frecuentes metástasis pulmonares y esplénicas. La quimioterapia es igualmente ineficaz.

Hemangioendotelioma Epitelioide

Se trata de un tumor vascular. Al menos 200 casos han sido reportados en la literatura, con una incidencia 2:1 en favor del sexo femenino hacia la quinta década de vida. Han sido descritos muchos factores etiológicos: tratamientos hormonales, eposición crónica al cloruro de vinilo y a los traumatismos hepáticos.

Elementos Diagnósticos

La presentación clínica no es específica: dolores en el hipocondrio derecho, alteración al estado general, ictericia, fiebre, fortuitamente posterior a una ecografía. El tumor está constituído por múltiples nódulos en el 80% de los casos.

Los exámenes de laboratorio pueden mostrar un aumento de la actividad sérica de la FA en un 75% de los casos, ALT y AST en 45 y 49% de los casos respectivamente, y de la bilirrubina total en 25% de los casos. La tasa sérica de CEA está elevada en 19% de los pacientes, mienstras que la AFP es siempre normal.

La resonancia magnética muestra lesiones no específicas en la hiperseñal T2 con un centro necrosado que se ve posterior a la inyección de gadolinium. Los elementos más evocadores son la presencia de calcificaciones intratumorales, retracción capsular y la toma de contratse tardía debido a la fibrosis.

Anatomopatología

La proliferación tumoral está constituída de células endoteliales que siguen a los vasos hepáticos o forman redes que contienen en el interior de su luz hematíes (neovascularización). Existe una invasión vascular que produce una obstrucción de las ramas venosas portales y de las venas centrolobulillares.

El crecimiento tumoral es activa en la periferia con una evolución esclerosante del centro del tumor. El aspecto histológico es particularmente una zona activa periférica densa y celular, una zona intermedia donde se pueden observar estructuras seudotubulares y una zona central fibrosa o esclerosa, calcificada y acelular.

La presencia de marcadores de diferenciación vascular en la inmunohistoquímica como el factor de von Willebrand, CD34 y CD31, confirman el diagnóstico.

Evolución y Tratamiento

La evolución de este tumor es imprevisible. El crecimiento tumoral es más lento, pero algunos pueden llevar a la insuficiencia hepatocelular más rápidamente (Gastroenterology 1988; 94: 1447-1453). El pronóstico es más favorable que el angiosarcoma, pero la evolución puede complicarse con metástasis viscerales. Sin tratamiento, la sobrevida a 5 años es de 20%. La resección quirúrgica está dirigida a las lesiones aisladas, pero el caracter multifocal de algunas lesiones frecuentemente hacen proponer la translantación. Para los pacientes que no son candidatos a TH, una quimioterapia a base de adriamicina ha sido propuesta (Oncology 1997; 54: 171-175).

Otros Sarcomas

Los sarcomas primarios del hígado fuera de los sarcomas de origen vascular son excepcionales. No deben confundirse los sarcomas primarios con las metástasis de tumores sarcomatosos retroperitoneales que son más frecuentes.

En el infante, el sarcoma indiferenciado o embrionario, aún llamado fibromiosarcomamesenquimoma maligno, es el tipo más frecuente. Generalmente ocurre entre los 6 y 10 años de vida.

El rabdomiosarcoma es un tumor que se desarrolla esencialmente a partir del árbol biliar extrahepático y se extiende hacia el hígado. Este tumor ocurre antes de los 5 años de vida, y es descubierto por una masa del hilio hepático responsable de uhna ictericia. Puede también ser básicamente intrahepático, proveniente de los conductos biliares intrahepáticos. Generalmente es un tumor único, quístico, gelatinoso.

En el adulto, fuera del sarcoma indiferenciado, se encuentran excepcionalmente leiomiosarcomas, fibrosarcomas, o tumores anecdóticos como liposarcomas, histiocitoma fibroso maligno, sarcoma de Kaposi, y el Schwanoma maligno.

Tumores Mixtos, Epiteliales y Mesenquimatosos

Hepatobastoma

Es un tumor que afecta principalmente a los niños. Representa alrededor de un tercio de los tumores malignos de hígado de la infancia. Este tumor ocurre en pacientes generalmente menores de 3 años y ha sido reportado en neonatos (Cancer Treat Res 2001; 109: 299-312).

Puede ser congénito o familiar. Está asociado al síndrome de Beckwith-Wiedemann, tumor de Wilms, enfermedades de depósito de glucógeno, síndrome de Down, hemihipertrofia corporal, virilización y a mutaciones del gen de la FAP (Hum Pathol 1983; 14: 512-537).

Abundantes casos han sido reportados en asociación al síndrome de alcoholismo fetal y a la utilización de anticonceptivos orales en la madre. La parte heterozigota del cromosoma 11p15 ha sido descrita en los tumores de Wilms, rabdomiosarcoma, y en los adultos con el síndrome de Beckwith-Wiedemann.

Elementos Diagnósticos

La presentación clínica es habitualmente un crecimiento del volumen abdominal, y en ocasiones pérdida de peso. La ictericia es rara. Un aumento de las enzimas hepáticas puede ser observado. La tasa de AFP está elevada en el 95% de los pacientes. El diagnóstico diferencial en estos pacientes es básicamente el CHC y raramente el teratoma maligno con metástasis hepáticas.

En la ecografía, la mas tumoral es frecuentemente única, de gran volumen, multifocal. La ecoestructura es sólida, heterogénea, asociada a zonas de necrosis y calcificaciones. La existencia de una trombosis venosa, porta o de las venas hepáticas, es un factor que favorece la malignidad.

En la tomografía, es un tumor hipodenso posterior a la inyección de producto de contraste. La RM aporta la misma semiología. Este es un tumor invasivo que puede matastatizar a los ganglios linfáticos locoregionales, glándulas suprerrenales, pulmones, cerebro, y hueso.

Anatomopatología

El hepatoblastoma está principalmente compuesto por células epiteliales inmaduras. Se pueden reconocer dos tipos histológicos: tipo epitelial y el tipo mixto, epitelial y mesenquimatoso (Pediatr Pathol 192; 12: 167-183). Las células tumorales son reactivadas por anticuerpos dirigidos contra la citoqueratina 7, 8, 18 y 19, la vimentina, AFP, cromogranina, serotonina, ACE y HepPar-1.

Tratamiento y Pronóstico

La quimioterapia neoadyuvante y adyuvante mejoran las tasas de resección y la sobrevida global. La cura puede obtenerse en el 70% de los casos (Lancet Oncol 2000; 1: 94-100).

La transplantación hepática puede estar indicada cuando la excéresis quirúrgica es imposible y hay ausencia de metástasis ganglionares y a distancia (Br J Surg 1995; 82: 386-391). Los factores de mal pronóstico son la edad menor a 1 año, predominancia de células anaplásicas o un aspecto macrotrabecular.

Linfomas Hepáticos

Linfomas Primarios

El hígado con respecto a los linfomas no Hodgkin, es frecuentemente un órgano secundario de afección. La localización primaria de estos tumores es rara, y son frecuentemente de alto grado de malignidad (Liver 1993; 13: 57-61). Es necesario de asegurarse la ausencia de metástasis ganglionares, esplénicas, y de médula ósea para afirmar el diagnóstico de tumr primario. Puede estar asociado a la infección por VIH y de manera anecdótica al virus C.

Clínicamente, el linfoma puede ser asintomático o presentarse por dolores abdominales (HCD), hepatomegalia tumoral, ictericia, pérdida de peso, fiebre, astenia, etc. Los exámenes de laboratorio pueden mostrar un aumento moderado de las transaminasas, FA, LDH y una hiperbilirrubinemia.

En la imagenología, este tumor puede se uni o plurinodular, donde los nódulos aparecen hipoecogénicos con un halo periférico en la ecografía; hipodensos en la tomografía y pueden ser confundidos con metástasis hepáticas. En ocasiones puede causar una infiltración difusa del hígado.

El exámen histopatológico, los LNH de fenotipo B de alto grado de malignidad pueden ser de tipo difuso de grandes células, de tipo inmunoblástico, o de tipo Burkitt. También han sido descritos los tumores MALT (Gastroenterol Clin Biol 2003; 27: 127-129).

Síndromes Linfoproliferativos

Esta patología que ocurre en los pacientes transplantados o que reciben un tratamiento inmunosupresor puede manifestarse en forma de un tumor hepático único o múltiple (J Hepatol 20004; 40: 728-735). Se trata generalente de un síndrome linfoproliferativo de grandes células (linfocitos B) asociados a una infección por EBV. El diagnóstico es establecido por el contexto clínico y la detección de la infección, por medio de anticuerpos antiproteína LMP1 durante la inmunohistoquímica o por hibridización in situ (sonda EBER) sobre cortes parafinados.

Tumores Endocrinos Primarios del Hígado

Los tumores primarios de tipo carcinoide o carcinoma endocrino son raros. La localización primaria del hígado es menor a 5% dentro de una serie reciente de 393 enfermos (Gastroenterol Clin Biol 2003; 27: A 140).

El diagnóstico diferencial con las metástasis hepáticas es fundamental. Para ello debe ayudarse de la imagenología tradicional (tomografía y RM), la scintigrafía (Octreoscan®) y la ecografía. Los tumores pueden ser únicos o múltiples y las características histológicas son: presencia de granulaciones argirofilas, positividad a los anticuerpos anticromogranina y anti sinaptofisina en la inmunohistoquímica. Estos tumores son frecuentemente no funcionales.

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