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Indicaciones para Trasplante Hepático

Posted by admin on Apr 12, 2010 in Blog | 0 comments

Indicaciones para Trasplante Hepático

Al día de hoy 16,728 pacientes se encuentran en lista de espera en Estados Unidos a la espera de un transplante hepático (fuente-unos.org). El problema en la actualidad es que mucho menos órganos están disponibles que pacientes para ser transplantados. Este problema ha hecho que los centros de transplante hepático hagan grandes esfuerzos no solo en la investigación, sino también en la búsqueda de los mejores candidatos para ser transplantados.

Los pacientes son expuestos ha rigurosos métodos de evaluación, y en la actualidad se han desarrollado estrictos modelos matemáticos que evaluan el riesgo combinando diversos datos médicos del paciente. En esta entrada nos vamos a enfocar en las indicaciones y contraindicaciones, dejando para otra entrada los métodos de evaluación utilizados más frecuentemente.

Indicaciones para el Trasplante

Solamente aquellos pacientes que sean considerados capaces de soportar el período perioperatorio y que puedan manejar el intenso régimen médico y seguimiento, deben ser expuestos a la transplantación hepática.

Estos pacientes no deben estar expuestos a conductas adictivas como recaídas al alcoholismo, drogas; y que además no deben padecer  enfermedades que puedan afectar la sobrevida. Todo esto, debido a el problema de costos y sobre todo al problema de la escasez de órganos a nivel mundial.

Básicamente, la mayoría de las formas de hepatopatía crónica terminal que sea irreversible y curable por la transplantación hepática son una indicación para este procedimiento.

Para poder ser incluído dentro de la lista de espera, la mayoría de centros a nivel mundial, exigen que el paciente debe tener una expectativa de vida de por lo menos 90% durante el primer año. Esto según las recomendaciones de la American Society of Transplant Physicians de 1997 (Liver Transpl Surg 1997; 3: 628-637).

Según los datos de la UNOS, las causas más comunes de transplantación son: cirrosis (42%); hepatopatía alcohólica (20%); hepatitis (20%); carcinoma hepatocelular (5%); y colangitis esclerosante primaria (5%). Otras indicaciones aquí.

Hepatopatía Alcohólica

Una historia de alcoholismo es frecuente en los candidatos al transplante hepático. En otros casos, el alcohol actúa como un cofactor en el desarrollo de la hepatopatía crónica terminal.

Los factores de riesgo para el desarrollo de hepatopatía alcohólica incluyen: beber fuera de las comidas, beber diariamente, consumir múltiples bebidas alcohólicas en un momento determinado. La obesidad, edad avanzada y los factores genéticos juegan un rol importante (J Hepatol 2002; 36: 130-137).

El beneficio del transplante de hígado para esta enfermedad es meyor para los pacientes más enfermos, especialmente los pacientes Child-Pugh B y C. Las recomendaciones actuales incluyen: Child-Pugh >;7, sangrado por hipertensión portal o un episodio de peritonitis espontánea.

Los candidatos deben sobrellevar un riguroso esquema de evaluación de su adicción or especialistas, para determinar si el riesgo de recidivismo es bajo, así como 6 meses mínimo de abstinencia. Este es el punto de mayor preocupación, la recaída.

En la evaluación de estos pacientes, lo más importante es:

  1. Afirmar que la función hepática de estos pacientes es irrecuerable debido al uso de alcohol.
  2. Identificar los pacientes con alto riesgo de recaída.
  3. Permitir un espacio adecuado de tiempo de abstinencia y de terapia previo al transplante.

Hepatitis Viral

Hepatitis C

Esta enfermedad es la primera causa de enfermedad hepática terminal a nivel mundial. El equipo médico debe tomar en cuenta el estado de la enfermedad y dar el tratamiento adecuado para promover la sobrevida del injerto en el postoperatorio. Por ejemplo, diversos estudios han demostrado que las cargas virales altas, están correlacionadas con una baja sobrevida luego del transplante (Hepatology 1998; 28: 823-830).

La evaluación requiere no solo de detectar los pacientes que podrán beneficiarse del procedimiento, pero también desarrollar las estrategias para reducir o eliminar la caraga viral previo al procedimiento, para evitar disminuír la recurrencia.

Entre los factores de recurrencia están: carga viral pre-transplante, edad avanzada del receptor, hiperbilirrubinemia, INR elevado, condición CMV pre-transplante, edad avanzada del donador (Liver Transpl 2004; 10: 1120-1130).

Debido a que la recurrencia es casi universal, la idea de retransplantar a estos pacientes es controversial en la actualidad, debido a que hay otros pacientes en la lista de espera, y además que los pacientes retransplantados tienen peor pronóstico que los pacientes transplantados por primera vez.

Hepatitis B

El transplante para esta patología había sido abandonado en la década de los 80’s debido a la recurrencia y a la falta de profilaxis. La recurrencia del antígeno de superficie HBsAg estaba asociado a una fibrosis hepática, y a una pérdida del injerto con una mortalidad del 50% a un año.

Esta recurrencia dependía de la viremia. Afortunadamente, la profilaxis con inmunoglobulina para Hepatitis B y terapia con nucleósidos orales pueden prevenir la reinfección del injerto y actualmente la recurrencia post-transplante es rara.

El uso de lamivudina está asociado con una recurrencia >;20%, por lo que la mayoría de programas utilizan HBIG por al menos 1 año.

Enfermedad Hepática Colestásica

Para evaluar la severidad de la cirrosis biliar primaria y la colangitis esclerosante primaria, se utilizan frecuentemente las clasificaciones de la Clínica Mayo.  Pacientes con un modelo de riesgo de Mayo que predice una mortalidad >;10% a 1 año deben ser enlistados para transplante (Liver Transp Surg 1997; 3: 628-637). Leer más aquí.

Entre otras indicaciones están: calidad de vida afectada, neuropatía, prurito, enfermedad ósea metabólica severa. Estas indicaciones son válidas para valorar la transplantación con donador vivo en estos pacientes.

Enfermedades Tumorales Hepáticas

Es claro que el transplante hepático constituye una solución curativa para las enfermedades tumorales hepáticas, pues  se basa en la resección tumoral, y además en la solución para la enfermedad de base de estos pacientes. Esto porque la mayoría de los tumores hepeaticos ocurren en pacientes con cirrosis.

Debido a que la enfermedad extrahepática haría que la transplantación sea una terapia inútil para tratar la enfermedad, se han descrito diversos métodos para evaluar el riesgo de recurrencia del tumor basado en el tamaño y otras características.

Colangiocarcinoma

El sesenta porciento de estos tumores ocurre en la region perihiliar en la confluencia biliar, llamados tumores de Klatskin. La colangitis esclerosante primaria es el factor de riesgo más común para el desarrollo de estre tumor. La sobrevida promedio de estos pacientes es de 9 a 12 meses.

A pesar de la resección, estos tumores recurren con mucha frecuencia. En especial, los pacientes con colangitis esclerosante, pues generalmente su enfermedad es multifocal.

El transplante hepático ha sido considerado contraindicado en estos pacientes debido a que la sobrevida promedio es de 20 a 30%, significativamente menor que los pacientes transplantados por cirrosis (Liver Transpl 2001; 7: 1023-1033). A pesar de esto, existen reportes en donde se utiliza quimioradioterapia seguida de transplante hepático para los pacientes ocn colangiocarcinomas localizados y sin evidencia de enfermedad ganglionar, con sobrevidas de 88% a 1 año y 82% a 5 años (Liver Transpl 2004; 10: 565-568).

A pesar de estos resultados, el transplante para esta patología es aún controversial.

Carcinoma Hepatocelular

Este tumor generalmente coexiste con cirrosis o hepatitis viral. La recomendación actual es que la transplantación debe ser ofrecida a aquellos pacientes con tumores limitados (estadío I ó II, T1 ó T2, N0, M0) y que no tengan evidencia de invasión vascular o enfermedad extrahepática (Liver Transpl 2001; 7: 877-883).

El valor pronóstico de la alfa feto-proteína es controversial, a pesar de que los valores altos están asociados con mayor recurrencia, especielamente valores >1000 o 2000.

En general, si la selección de pacientes se mantiene en pacientes con tumores menores a 5 cm, o a pacientes con menos de 3 tumores cada uno con un máximo de 3 cm de diámetro, la sobrevida estimada excede 70% y la recurrencia es menor de 15% luego de la transplantación (Ann Surg Oncol 2006; 13: 1500-1510).

Enfermedades Metabólicas

Entre estas se incluyen: Enfermedad de Wilson, hemocromatosis hereditaria, deficiencia de alfa-1 antitripsina. Todas ellas causan daño irreversible del hígado y además tienen efectos sistémicos.

El equipo médico debe descartar cualquier patología sstémica que pueda contraindicar la transplantación en estos pacientes. Por ejemplo, la hemocromatosis puede llevar a depositos de hierro en el miocardio, con la subsecuente afección del sistema de transmisión eléctrica cardíaca y eventual disfunción. La  deficiencia de  α-1 antitripsina puede llevar al enfisema pulmonar y en ocasiones es necesario el tranplante hígado-pulmón.

Enfermedades Vasculares

Anormalidades como el síndrome de Budd-Chiari o la enfermedad veno-oclusiva frecuentemente resultan en falla hepática. Todos estos pacientes deben ser estrictamente evaluados para descartar estados de hipercoagulabilidad, malignidad oculta, etc.

La mayoría de estos pacientes tienen enfermedades hematológicas que habían pasado desapercibidas como policitemia vera, por lo que frecuentemente es necesario realizar una biopsia de la médula ósea.

Falla Hepática Fulminante

Pacientes con una encefalopatía rápidamente progresiva, ictericia, sin historia de enfermedad hepática previa deben ser candidatos para transplante hepático posterior a la instauración de una encefalopatía grado 2 (Liver Transpl Surg 1997; 3: 628-637).

Los criterios para definir una falla hepática fuminante son:

Desarrollo de encefalopatía durante las primeras 8 semanas del inicio de los síntomas en un paciente sin historia de enfermedad hepática.

La causa más común es la intoxicación con acetaminofen. Estos pacientes deben ser observados cuidadosamente, ya que un gran porcentaje se recuperarán sin tratamiento (Gastroenterology 1989; 97: 439-445). Los criterios del Hospital King’s College de Londres, es un sitema de evaluación muy importante.

Para diferenciar los pacientes con alto riesgo de progresión de la enfermedad, se ha combinado los criterios de King’s College con la biopsia transyugular, para valorar el porcentaje de necrosis hepática, con lo cual se diferencian los pacientes con posibilidades de recuperarse espontáneamente de aquellos que progresarán y requerirán de un transplante hepático.

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